"Килограмите са опасни за живота! Не говорим за няколкото килограма отгоре, а за болестното затлъстяване. Хубавата новина е, че има изход" - според д-р Емил Костадинов- хирург във ВИТА

Д-р Емил Костадинов  завършва медицина през 2001 г. в МУ-София, а специалност по хирургия придобива през 2008 г. През 2009 г. получава Сертификат „Лапароскопска хирургия“. Има множество обучения, курсове и специализации в областта на коремната и минимално-инвазивната хирургия – Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Sweden; Policlinico Universitario "Agostino Gemelli", Roma, Italy; IKEM Prague Czech republic; Erricos Dunnant Hospital, Athens, Greece; Paracelsus Medical University, Salzburg, Austria; Bnai Zion Med Center, Haifa, Israel; AKH, Wien, Austria и други.

От 2020 г. активно работи в областта на бариатричната и метаболитна хирургия. Посещава специализирани курсове и „hands-on“ обучения в третични референтни центрове с 1200-1400 бариатрични операции годишно: Bariatric academy, Frankfurt, Germany. Prof. Dr. Med. Plamen Staikov; Revisional Bariatric surgery. Bruges, Belgium. Prof. Bruno Dillemans.

Д-р Костадинов е актуален член на IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders), IBC (International Bariatric Club, Oxford), Българско дружество по бариатрична/метаболитна хирургия, Българско Хирургическо Дружество, БЛС, EHS (European hernia society). Има публикации и участия в конгреси в посочените области на интерес.

​Има ли реален проблем в България със затлъстяването и обръща ли се достатъчно внимание на този проблем у нас?

Проблем, разбира се, има и той има различни аспекти. Нашето общество в редица отношения остава консервативно – то лесно стигматизира и трудно разбира. Много хора и, за съжаление, не малко лекари възприемат затлъстяването като естетичен проблем и проява на слабоволие, въпреки официалното му наименование в Международната класификация на болестите – „болестно затлъстяване“! Това е хронично, прогресиращо заболяване и рисков фактор за развитие на други патологични състояния, като повишено кръвно налягане, сърдечни заболявания, мозъчен инсулт, диабет и някои видове карциноми. В основата на развитието му стоят взаимодействието между унаследени и вродени генетични фактори с фактори на средата, психологически фактори, диета и физическа активност в комбинация.

По данни на СЗО през 2019 затлъстяването е 5-и най-чест рисков фактор за смърт след артериалната хипертония, тютюнопушенето, замърсяването на въздуха и повишената кръвна захар. 4,7 млн. души са загинали преждевременно през 2017 поради болестно затлъстяване и това представлява 8% от смъртните случаи глобално. За сравнение – през 1990 г. този процент е бил 4,5. Връщайки се към въпроса за България трябва да се отбележи фактът, че в страните от Източна Европа, Средна Азия, Северна Африка и Латинска Америка, характеризиращи се с високо разпространение на затлъстяване, но по-ниско общо ниво на здраве и по-слабо развити системи на здравеопазване този процент се оценява на 10-15%. Това е значимо по-високо от страни със сходно разпространение на заболяването, но с по-висок доход и развити здравни системи. Според публикувано в Obesity facts през 2022 г. проучване върху разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването в 12 държави членки на ЕС България е на 3-то място сред изследваните държави по честота на наднормено тегло+затлъстяване с 56,9% (след Румъния и Латвия) и също на 3-то място по честота на затлъстяването с 19,5% след Румъния и Гърция. По-тревожни са обаче тенденциите: нарастване на процента лица с наднормено тегло+затлъстяване с 17,4 % пункта спрямо 2010 – второ място след Румъния. За съжаление, в България се регистрира най-висок ръст на затлъстяване – покачване с 57,5% (19,5% спрямо 12,4% през 2010г.). В противовес са държави, като Франция, Великобритания и Италия, където е налице намаляване на дяла лица с болестно затлъстяване.

Очевидно тези цифри показват, че колкото и внимание да се обръща на проблема у нас, то не е достатъчно. На обществено ниво определящи остават усилията за повишаване здравната и двигателна култура на населението, успоредно със създаване на условия за това (развитие на спортната база, нормативна регулация на съдържанието и качеството на хранителните продукти) особено за подрастващите.

​Мъжете или жените са по-често с наднормени килограми?
Трябва да се разграничава наднормено тегло от болестно затлъстяване. Универсален, макар и не съвършен измерител за това, е индексът на телесна маса (ИТМ/BMI). Той представлява съотношение между теглото в килограми и квадрата на ръста в метри. За норма се приема ИТМ 18,5-24,99 кг/м2, наднормено тегло 25-29,99кг/м2 и болестно затлъстяване – ИТМ>30кг/м2. И в двете категории мъжете страдат повече от жените, като стандартизираната заболеваемост у нас е 20,1% срещу 16,6%. Подобно е съотношението М:Ж и в Европа, и света.

​Какви методи се прилагат за борба с наднормените килограми и кога идва ред на бариатричната хирургия?
Наднорменото тегло и болестното затлъстяване представляват един спектър от състояния. Самото затлъстяване се разделя на 3 степени – I-ва ИТМ 30 – 34,99, II-ра 35-39,99 и III-та – ИТМ > 40. Съвсем логично е, че в отделните стадии има различни лечебни методи.

Най-универсален от тях е комбинацията диета с физически упражнения и промяна в начина на живот. Реално това са необходими елементи във всяка една част от спектъра на телесното тегло – за поддържане на нормална телесна маса, като най-чест и основен метод за лица с наднормено тегло, така и след ендоскопска процедура или бариатрична/метаболитна операция при болестно затлъстяване.

На нивото на масовото разбиране на проблема този подход е напълно достатъчен, защото „В крайна сметка всичко е баланс на калории – колко приемаш и колко изразходваш… Просто трябва малко воля!“ Това широко разпространено и доста стигматизиращо схващане приравнява човека към басейна в задачата за 6-ти клас, който се пълни от една и се изпразва от друга тръба с определен дебит. Всъщност енергийният баланс в организма е предмет на фина и комплексна регулация, много от механизмите на която са насочени по-скоро към запазване на жизненоважна енергия, а не към поддържане на здравословно тегло. Не всяка диета е подходяща за всички, а за ефективността на физическото натоварване са от значение видът му, възрастта и полът на спортуващите. Споменатите факти обясняват твърде честите неуспехи в поддържането на загубата на тегло след проведена диета и настъпването на изключително вредния йо-йо ефект.

Следващи методи за повлияване на наднорменото тегло и ниските степени на затлъстяване са ендоскопските процедури. Най-разпространени сред тях са стомашният ботокс и поставянето на стомашен балон. Тяхно голямо преимущество е, че са минимално инвазивни и с определена очаквана ефективност, изразена в процент загуба на телесна маса спрямо изходната. За съжаление, те могат да се използват само ограничен период от време, а след това рецидив на затлъстяването се наблюдава в преобладаваща част от страдащите.

Бариатричната/метаболитна хирургия е най-ефективният и утвърден метод за лечение на високите степени на болестно затлъстяване с трайни резултати. Тази хирургия не е нова! За първи път операция с първична цел лечение на затлъстяването е извършена през 1954 г. – преди близо 70 години. В последващите десетилетия са развити и приложени с различни последици множество операции, от които в употреба днес остават само най-безопасните и ефективни процедури. Истинският разцвет на този дял на хирургията настъпва след 2000 г. с припознаването на пандемичния характер на разпространение на затлъстяването и особено с техническия напредък и развитието на минимално-инвазивната (лапароскопска) хирургия.

Показанията за оперативно лечение на болестното затлъстяване са добре утвърдени. Те са въведени през 1991 г. и са синхронизирани между двете най-големи световни организации на бариатричните хирурзи – IFSO и ASMBS. Това са:

    ИТМ > 40 кг/м2
    ИТМ 35-40 кг/м2 и 1 или повече, свързани със затлъстяването заболявания: артериална хипертония, захарен диабет 2 тип, хиперлипидемия, обструктивна сънна апнея, стеатоза на черния дроб, остеоартрит и др.

    И двете организации имат допълнителни становища (position statements) относно лица с болестно затлъстяване I-ва степен – ИТМ 30-35 кг/м2 на фона на метаболитно заболяване трудно за контрол, независимо от оптимизиран лечебен режим и множество неуспешни опити за намаляване и поддържане на теглото в норма също е показание за оперативно лечение.

След повече от 30 г. в практиката на 09.11.22 г. IFSO и ASMBS актуализираха показанията за извършване на бариатрична/метаболитна хирургия и понастоящем индицирани са:

    Лица с ИТМ > 35 кг/м2, независимо от наличието или липсата на метаболитно-свързани заболявания и тяхната тежест.
    Бариатрична/метаболитна хирургия трябва да се обсъди при лица с метаболитно заболяване и ИТМ 30-34,9 кг/м2.

Тези промени значително либерализират показанията за оперативно лечение на болестното затлъстяване. Те са базирани на здравните ползи от редукцията на килограми, ниската честота на усложненията, бързото възстановяване и трайно ефективните резултати след бариатрична намеса, доказани в продължителен период от време върху милиони регистрирани и проследени пациенти!

​Истина ли е, че чрез нея буквално се спасяват животи? Затова ли все по-често я наричат и „метаболитна хирургия“?
Има проучвания, сравняващи продължителността на живота на хора с нормален индекс на телесна маса и такива с болестно затлъстяване III-та степен – последните живеят средно 10 г. по-малко. Основната причина за това са съдовите инциденти (инфаркти и инсулти), свързани повишения съдов риск, който се наблюдава диабет 2-ри тип и артериална хипертония – две заболявания, установявани при 80-85% от хората с болестно затлъстяване. Има и данни разглеждащи въпроса в обратна посока – преди 2 години бе публикувано популационно проучване от Канада, сравняващо честотата на съдовите инциденти при лица проследени над 10 години след бариатрична/метаболитна операция и тази при лица с болестно затлъстяване, но нелекувани оперативно. Изследователите демонстрират намаляване честотата на съдовите инциденти в първата група.

Така че отговорът е недвусмислено „ДА“ – бариатричната хирургия спасява животи. Отделно от това са ползите, свързани с подобрено качество на живот, понижени здравни разходи, социална реализация и др.

Колкото до „метаболитна“ – повечето бариатрични операции имат метаболитни ефекти. При близо 80% от пациентите след такава намеса състоянието (диабет, хипертония) се подобрява до степен, че не е нужна терапия или е налице адекватен контрол с минимални терапевтични дози. По-впечатляващо е, че в определена степен тези ползи се проявяват още преди да е налице съществена загуба на килограми, дори когато е налице редукция, но пациентът все още е в същата степен на затлъстяване. Това се обяснява с регулаторните/метаболитни промени настъпващи след бариатрична намеса. Основната разлика между бариатричната и метаболитната хирургия е, че в първия случай цел на операцията е намаляването на телесната маса, метаболитните ефекти са вторични. Докато във втория случай главната цел на операцията е овладяване на дадено метаболитно заболяване, а не загубата на килограми сама по себе си. Това поставя хирургията в съвсем различна плоскост. Така в проучването STAMPEDE за контрол на диабета са оперирани пациенти с ИТМ, достигащ до 27 кг/м2.

​Адекватна ли е за всички възрасти? Например дете може ли да се подложи на такава манипулация?
Въпросът с децата е по-сложен и в по-малка или в по-голяма степен подлежи на някаква национална регулация. По принцип бариатричните намеси са валидирани във възрастовата група от 18 до 65 г. С нарастването на честотата на затлъстяване при подрастващите такива процедури започват да се извършват и при тях. Децата носят негативните последици от затлъстяването и пораствайки, са изложени на повишен риск от преждевременна смърт. Проспективни данни показват, че тази хирургия е безопасна при подрастващи и е свързана със значимо по-голяма загуба на килограми и подобрение в придружаващите заболявания в сравнение с лекувани медикаментозно подрастващи. Остава отворен въпросът за психическата зрялост и готовност на децата да се подложат на процедура, водеща до значими промени в начина им на живот.

​Има ли статистика досега колко души в България са се подложили на тези интервенции, защото бариатричната хирургия все още не е много популярна у нас, макар в света да се прилага от 20-ина години?
В края на 2020 г у нас бе учредено Българско дружество по бариатрична/метаболитна хирургия. Като асоцииран член на IFSO то събира и предоставя ежегодна информация за извършените у нас бариатрични процедури. По данни на дружеството за изминалата година у нас са направени около 100 подобни операции.

Както вече бе изяснено, бариатричната хирургия е на близо 70 години. В съвременния си вид на безопасна, ефективна, минимално инвазивна хирургия обаче тя действително е на 20-30 години. Трябва да се отдаде дължимото на пионерите на тази хирургия у нас, които извършват такива конвенционални операции около 1984-85 г. За съжаление, в този период бариатричната хирургия и в света все още е във фаза на проучване и утвърждаване. Негативни впечатления, натрупани тогава, все още имат влияние върху съвременното възприемане на подхода, особено сред медицинските специалисти от определено поколение.

Необходима е и популяризаторска работа. Все още масово се вярва, че в България тази дейност се извършва по-скоро инцидентно. Напротив! При нас това е рутинна практика, като за пациента се грижи мултидисциплинарен екип, съставен от ендокринолог, гастроентеролог, кардиолог, пулмолог, анестезиолог, психолог, диетолог и разбира се, хирург. Няма нужда да се ходи в съседни държави – пациентите могат да получат адекватно и съвременно лечение тук! Основна наша цел е пълноценното функциониране на център, в който не само се извършват операции, но предлага и грижа и съвет при отклонения от оптималния постоперативен ход. Полагаме усилия да проследяваме пациентите си дългосрочно, предлагайки една комплексна и устойчива бариатрична услуга.

​Налага ли се специална подготовка за операцията?
Да. Считаме подробната предоперативна консултация и изследвания за особено важна стъпка в избора на най-подходяща оперативна намеса за конкретния пациент. Те са и основа за минимизиране и контрол на периоперативния риск. Опитваме се да мислим в перспектива, с разбиране, че пациентите ни ще живеят с промяната след операцията не 1-2, а 10-20 и повече години. На кандидатите за операция рутинно извършваме гастроскопия и ехография – данните, от които биха могли да променят оперативната стратегия или вида операция. При редица болни се налага предварителна терапия, например за ерадикация на Хеликобактер пилори трябва да се спре тютюнопушенето за поне две седмици преди операцията. Също така на пациентите се дава диета за 2 седмици, имаща за цел да намали размера на черния дроб преди операцията.

​Има ли противопоказания, заради които не може тя да бъде извършена?
Сравнително рядко, но да – има. Това са увредени пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, нестабилна ангина пекторис, белодробно заболяване в краен стадий, активно лечение за карцином, портална хипертония, зависимост от лекарства/алкохол или влошен ментален капацитет. Всички бариатрични операции се извършват под обща анестезия, така че противопоказанията за такава правят бариатричната хирургия невъзможна.

​Колко дни е престоят в болница и възстановителният период? И кога се забелязват първите резултати?
Обичайно престоят в болница е два дни след операцията – общо 3 или 4 дни. Рутинно даваме на пациентите един месец болничен, най-вече, за да могат да свикнат с новия си режим на хранене и живот. А възстановяването от самата минимално-инвазивна процедура е значително по-бързо. Първите резултати за някои пациенти се забелязват още при изписването. В рамките първия месец се очаква загуба на 10-15% от изходното тегло. В последващите месеци скоростта на загуба на килограми намалява и 1-1,5 г. след операцията повечето пациенти навлизат във фазата на плато.

​Какъв е очакваният ефект – килограми, здраве, психологическо състояние на пациента, след операцията?
Очакваният ефект в много голяма степен зависи от изходната позиция. Зависи и от избора на операция. Счита се че пациентите с ръкавна резекция губят до 80% от свръхтеглото, а тези с байпас – до 90%. Това съответства на 30 съответно 35% от телесната маса. Най-общо пациентите с по-високи степени на затлъстяване по-трудно достигат целевите килограми. Също така значение имат придружаващите заболявания – както вече стана въпрос диабетът и артериалната хипертония могат да се повлияят също в до 80%. Общото здравословно състояние на пациентите се подобрява, самостоятелността, подвижността и самочувствието нарастват, качеството на живот нараства.

​Налага ли се след операцията пациентът да промени коренно начина си живот?
Да налага се. Всъщност в редица ръководства бариатричната процедура се разглежда като инструмент в ръцете на пациента, позволяващ му да направи необходимата промяна. Тази промяна е комплексна и многообразна – смяна на стила хранене и вида храна, култивиране на ново чувство за ситост, промяна на отношението към храната и елиминиране на т.нар „хедонистичен“ глад, промяна на режима на физическа активност. Всичко това е единственият път към постигане и поддържане на трайни резултати. Операцията прави възможна промяната в регулацията на енергийния баланс с достигане на нов по-нисък праг на необходимия енергиен резерв, който организмът смята за „нормален“. Поддържането му в тези по-ниски нива е отговорност на пациента, която се постига чрез гореописаната промяна.

Действително в практиката нерядко се срещат пациенти, които идват да получат информация за бариатрична процедура с концепцията, че операцията ще ги накара да отслабнат, след което те ще могат отново да продължат с обичайния си (най-често нездравословен) режим. Тук особено важно е мястото на психолога при предоперативната оценка на пациента за идентифициране отношението и нагласите на пациента, както и за определяне на подход към проблемни случаи.

​Трябва ли пациентът да се притеснява от йо-йо ефект?
Не бих използвал този термин, защото все пак бариатричната операция не е диета, която да започваме и спираме произволно. Ако обсъждаме риска от рецидив на затлъстяването (weight regain), то такъв определено има. Счита се, че след третата година този риск достига около 25% за пациентите с ръкавна резекция и е по-нисък за тези с байпас. Понастоящем с натрупването на все повече бариатрични пациенти в големите специализирани центрове дялът на ревизионни бариатрични операции нараства и достига 25%. Това още веднъж поставя във фокуса на професионалистите правилната предоперативна оценка и избора на най-подходяща операция за всеки пациент.

Интервюто взе Савина Петрова за Cosmopolitan.bg.

Ако желаете да получавате интересна и полезна информация, абонирайте се за нашия имейл бюлетин!
АБОНАМЕНТ ЗА БЮЛЕТИН